Epäilty hoitovirhe ja siitä johtunut kuolema Esperi Caren hoivakodissa Kristiinankaupungissa on vain jäävuoren huippu.
Sosiaali- ja terveysalan lupavirasto Valvira selvittää parhaillaan jopa 15 tapausta, joissa on epäilys siitä, että hoivakodin asukas on kuollut hoitovirheen tai laiminlyönnin seurauksena.
Epäilyjä on noussut esiin eri puolilla Suomea, ja ne koskevat niin yksityisiä kuin julkisia hoivakoteja. Ainakin pääosa parhaillaan tutkittavista tapauksista on vuosilta 2017–2018.
Yle pyysi tiedot Valviralta kaikista selvitettävänä olevista hoivakotien kuolemista, joihin epäillään liittyvän hoitovirheitä tai laiminlyöntejä. Ylitarkastaja Elina Uusitalon mukaan tapauksia on vireillä 13–15. Hän ei vahvistanut tarkkaa lukua, koska ei tiistaina tavoittanut kaikkia tapauksista tietäviä kollegoitaan.
Valvira voi ottaa hoivakodin epäkohdat tutkittavakseen vakavissa tilanteissa. Tällaisia ovat muun muassa epäilyt siitä, että asukas on kuollut hoitovirheen tai laiminlyönnin seurauksena.
Myös Ylen tiedossa on useita tapauksia, joissa omainen syyttää hoivakotia vanhempansa kuolemasta. Osa heistä on kannellut Valviraan ja ainakin yksi omainen aluehallintovirastoon. Yle on tutustunut tarkemmin kahteen Valviraan lähetettyyn kanteluun.
Tässä jutussa kerrotaan Esperin hoivakodissa kesällä 2018 kuolleen vanhuksen tarina.
Omaiset yrittivät pitkään puuttua ongelmiin
Minna Hietakangas mietti pitkään, ennen kuin päätti kertoa Ylelle äitinsä kuolemaan johtaneista tapahtumista. Lopulta hän teki niin, koska sitä hänen äitinsä olisi toivonut.
Hietakangas kertoo, että hänen äitinsä oli ammatiltaan sairaanhoitaja.
– Hänelle oli aina tärkeää potilaan etu ja hyvinvointi. Ihminen, jota hän oli hoitamassa. Kun olen miettinyt tapahtunutta, tuntuu niin pahalta, että tämä osui hänen kohdalleen.
Hietakankaan äiti asui Muuramessa sijaitsevassa hoivakoti Paatelassa, jonka toimintaa Esperi Care pyörittää. Yle on jo aiemmin uutisoinut sen lukuisista, pitkään jatkuneista epäkohdista. Voit lukea tarkemmin hoivakodin ongelmista tästä jutusta.
Länsi- ja Sisä-Suomen avi ilmoitti viimeksi marraskuussa 2018, että henkilökunnan riittämättömyys Paatelassa on vaarantanut hoivan laadun ja asukkaiden turvallisuuden.
Hoitajien aikaa on kulunut niin sanottuihin tukitehtäviin, joita varten pitäisi palkata erikseen työntekijöitä. Tällaisia tehtäviä ovat esimerkiksi pyykin peseminen, ruuan valmistaminen ja siivoaminen.
Paatelassa on välillä ollut töissä keskimäärin kaksi hoitajaa vähemmän kuin Muuramen kunnan ja Esperin sopimuksessa edellytetään.
Minna Hietakankaan mielestä hänen äitinsä kuoli juuri tästä syystä.
Hänen mielestään oli vain ajan kysymys, koska Paatelassa tapahtuu jokin vakava onnettomuus. Piittaamattomuus ongelmia kohtaan jatkui hänen mukaansa vuosia.
– Me olimme jo pitkään yrittäneet puuttua näihin asioihin. Tosi monet omaiset ovat olleet huolissaan hoitajamitoituksesta, riittämättömistä käsistä tehdä sitä työtä, Hietakangas sanoo.
Väärien lääkkeiden antaminen oli koitua kohtaloksi
Paatelan asukkaiden omaiset ovat ilmaisseet huolensa hoidon laadusta useaan kertaan.
Esperi ja Muuramen kunta ovat muun muassa järjestäneet tilaisuuksia, joissa hoidon puutteista on keskusteltu omaisten kanssa. Yle on tutustunut keskustelutilaisuuksista laadittuihin muistioihin.
Hietakankaan mukaan äiti kävi lähellä kuolemaa jo keväällä 2017, kun hänelle annettiin vahingossa toisen asukkaan lääkkeitä.
Nainen menetti yöllä tajuntansa, ja hänet kiidätettiin ambulanssilla Keski-Suomen keskussairaalaan, jossa hänelle laitettiin hengitysputki.
Potilasvakuutuskeskus maksoi myöhemmin Hietakankaan äidille korvausta hoitovirheen vuoksi. Tuosta virheestä äiti vielä selvisi säikähdyksellä.
Esperin toiminta hoitovirhetilanteessa antoi esimakua tulevasta. Hietakankaan mukaan yhtiön viestintä oli ala-arvoista.
– Tuli vaikutelma, että siellä ollaan pihalla kuin lumiukot. Kukaan ei tiennyt, kenelle asia kuuluu, minne puhelun pitäisi mennä, minkälaisia menettelytapojen pitäisi olla ja miten omaisia pitäisi auttaa.
Kaatumisesta kuhmu takaraivoon, kuoli neljän päivän päästä
Kesäkuussa 2018 Paatelassa järjestettiin ulkoiluhetki. Joukko vanhuksia vietti aikaa hoivakodin parvekkeella. Paikalla oli yksi hoitaja.
Paatelan hoivakoti on remontoitu entiseen keuhkotautiparantolaan. Rakennuksessa on useita kerroksia ja tilavat parvekkeet.
Tällaisella parvekkeella oli myös rollaattorilla liikkunut Hietakankaan äiti. Hänen hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmansa mukaan hän sai liikkua vain hoitajan tukemana.
Äidin omahoitaja oli lähtenyt kerroksesta hoitamaan toista työtehtävää. Omahoitaja tarkoittaa tietyn asukkaan päävastuullista hoitajaa.
Parvekkeella äiti oli menettänyt tasapainonsa, kaatunut maahan ja lyönyt päänsä. Hietakangas kertoo, että äidin aivojen kovakalvon alle syntyi kaatumisen vuoksi iso verenpurkauma.
Uhrin omahoitaja kertoi asiasta laatimassaan kirjallisessa selvityksessä, että vanhuksella oli kuhmu takaraivossa. Ensihoitajien saavuttua paikalle hänen puheensa oli puuroutunut ja muuttunut sekavaksi.
Hietakankaan mukaan Keski-Suomen keskussairaala ei suostunut leikkaamaan äitiä, koska sairaalan mukaan riskit olivat suuremmat kuin mahdolliset leikkauksesta saatavat hyödyt.
Hietakangas kertoo, että vaihtoehdoksi jäi oireita lievittävä palliatiivinen hoito, jossa parantumattomasti sairaan kärsimystä ja kipuja lievitetään lääkkeillä ja omaisten tukemana.
Neljän päivän päästä kaatumisesta Hietakankaan äiti kuoli Muuramen terveyskeskuksessa.
– Tätä on tosi ikävä sanoa ääneen, mutta monesti tuli tunne, että ennemmin tai myöhemmin tapahtuu jotain tällaista. Se, että se tapahtui meille, oli tietenkin hurja shokki, Hietakangas sanoo.
Mitä tapahtui Paatelan parvekkeella?
Hietakangas halusi Esperi Carelta selvyyttä Paatelan hoitajamitoitukseen ja etenkin siihen, miten onnettomuus pääsi tapahtumaan.
Hän lähetti sähköpostia Paatelan yksikönjohtajalle ja Esperin Keski-Suomen aluepäällikölle sekä silloiselle toimitusjohtajalle Marja Aarnio-Isohannille.
Aarnio-Isohanni vastasi saman päivän iltana:
Ensimmäiseksi haluamme esittää syvän osanottomme äitinne poismenoon. Kiitos myös palautteestanne. Aluejohtaja xxx selvittää asian perinpohjin ja lähettää teille toivomanne tiedot ja varmasti on muutenkin yhteydessä.
Parin päivän päästä vastasi Esperin aluepäällikkö. Hän kirjoitti, että Hietakankaan äitiä kävelytettiin rollaattorin avulla hoitajan saattamana.
Äitinne oli 17.6. horjahtanut terassilla, kun häntä oltiin avustamassa kyseisellä tavalla. - - Hoivakoti Paatelan henkilöstömitoitus 17.6. on ollut toimilupamme sekä sopimuksemme mukainen.
Tähän asiaan kenties kulminoituu Hietakankaan Valviralle tekemä kantelu. Esperin mukaan hänen äitinsä oli siis tuettuna onnettomuushetkellä. Oliko näin?
Joka tapauksessa äidin omahoitaja kertoo selvityksessään, että hänet hälytettiin paikalle puhelimitse, kun kaatuminen oli jo tapahtunut. Hän ei siis ollut paikalla.
Hietakankaan mukaan parvekkeella oli tapahtumahetkellä yksi toinen hoitaja, joka valvoi samaan aikaan lukuisia vanhuksia.
“Olisimme toivoneet inhimillistä otetta”
Hietakankaan vaatimusten vuoksi Esperin yksikönjohtaja ja aluepäällikkö suostuivat tapaamaan hänet. Yle on kuullut nauhoitteen tilanteesta.
Tunnelma tapaamisessa oli jäinen. Muodollisen osanoton jälkeen Esperin edustajat keskittyivät selittelemään tapahtunutta.
Kun Hietakangas esimerkiksi kysyi, miksi vain puolisolle oli ilmoitettu äidin kuolemasta, vaikka hän oli pyytänyt lisäämään yhteystietonsa äitinsä omaiseksi, paikalla ollut yksikönpäällikkö vastasi: “Ei me voida soittaa koko sukua läpi”.
Hietakangas koki, että selittely toistui Esperin tekemisessä alusta lähtien. Ja piittaamattomuus. Tietoa hoivakodin asioista sai vain erikseen kysyttäessä – jos silloinkaan.
– Olisimme toivoneet inhimillistä otetta. Sitä, että joku olisi ollut kiinnostunut siitä, mitä äidille on tapahtunut tapaturman jälkeen. Mutta sieltä ei kukaan ollut yhteydessä. Itse asiassa isäni oli se, joka soitti sinne ja kertoi tapahtuneen. Se meni ihan väärin päin.
Kun Hietakangas tiedusteli tapahtumapäivän toteutunutta työvuorolistaa ja hoitajamäärää, aluepäällikkö kirjoitti 27. elokuuta 2018 viestissään näin:
Valitettavasti emme voi toimittaa työvuorolistoja kuin lain edellyttämissä tilanteissa viranomaisille - -Voin kuitenkin todeta, että mitoitus kyseisessä Esperin kodissa on: 0,6 hoitajaa asukasta kohti. Mitoitus on työvuoroissa edellä oleva, ellei ole kyseessä satunnainen tai yhtäkkinen tilanne jonka vuoksi mitoitusta ei ole voitu täysin noudattaa - - Tapahtumasta on tehty poikkeamailmoitus Esperin laatujärjestelmään.
Hietakangas pitää Esperin toimintaa kylmäävänä.
– Esperi Caren verkkosivuilla mainostetaan auvoisia ja turvallisia vanhuuden päiviä kauniiden kuvien kera: ”osaava hoiva ympäri vuorokauden”, ”monipuolisesti virikkeitä ja harrastustoimintaa” ja ”turvallinen ja viihtyisä koti”. Mikään näistä ei omaisten näkökulmasta pidä paikkaansa.
Yle pyysi haastattelua juttuun Esperin Keski-Suomen aluepäälliköltä. Hän ei halunnut kommentoida tapausta.
Kunnalta kesti lähes vuosi vastata omaisen viestiin
Hietakangas arvostelee myös Muuramen kunnan toimintaa hänen äitinsä kohtalon ja Paatelan hoivakodin valvonnan suhteen.
Hietakankaan mielestä kunta ei valvonut Esperiä riittävästi.
– Myös siellä oli jatkuva välinpitämättömyys ja haluttomuus puuttua asioihin, Hietakangas sanoo.
Kun Hietakangas teki muistutuksen Muuramelle äidin saamista vääristä lääkkeistä, kunnalta kesti lähes vuosi vastata viestiin.
Kunnan mukaan tämä johtui “väärinkäsityksestä asian käsittelyssä”. Kunta kertoi selkeyttäneensä “vastuunjakoa tapahtuman johdosta”.
Muuramen palvelujohtaja Simo Oksanen ei halunnut kommentoida Ylelle Paatelan parvekkeella sattunutta onnettomuutta. Hän vetosi siihen, että tapaus on Valviran käsiteltävänä.
Yle haastatteli Oksasta jo toissa viikolla juttuun, joka kertoo kunnista, jotka ovat keskeyttäneet väliaikaisesti uusien asukkaiden lähettämisen Esperin ongelmallisiin hoivakoteihin. Muurame on yksi näistä kunnista.
Tuolloin Oksanen sanoi, että kunta vaatii Paatelaan lisää työntekijöitä. Oksasen mukaan Esperi suostuu tähän, mutta koska tämä nostaa yhtiön kuluja, se haluaa neuvotella kunnan kanssa nykyistä halvemman sopimuksen.
Julkisessa hoivakodissa asukas tukehtui luumuihin
Yle tutustui myös erääseen julkisen puolen hoivakodissa tapahtuneesta kuolemasta tehtyyn kanteluun.
Omaisen mukaan hänen isänsä kuoli Salossa hoivakoti Kukonkalliossa hoitovirheen vuoksi. Omainen kirjoittaa kantelussaan, että myös isän kuoleman todenneen lääkärin mielestä kuolema johtui hoitovirheestä.
Vanhus kuoli syksyllä 2018 vain kolme kuukautta sen jälkeen, kun hän muutti hoivakotiin muistisairauden vuoksi.
Oikeustieteellisen ruumiinavauksen mukaan kuolinsyy oli luumuihin tukehtuminen. Hoivakoti oli todennut, että miestä piti syöttää syömis- ja nielemisvaikeuksien vuoksi.
Omaisen mukaan muistisairaiden osastolla oli esillä luumuja, jotka aiheuttavat hänen isänsä kaltaisille henkilöille tukehtumisvaaran.
Mies oli päässyt käsiksi luumuihin kenenkään valvomatta. Yksikään hoitaja ei ollut huomannut tukehtumista, vaikka se oli tapahtunut osaston päiväsalissa keskellä päivää.
Ruumiinavauksen jälkeen omainen otti yhteyttä osaston hoitajiin. Hän toivoi, että hoitajat olisivat olleet pahoillaan ja muuttaneet toimintatapojaan. Vastaus oli tyly.
– Tapahtunutta vähäteltiin ja yritettiin perustella sillä, etteivät he olleet itse tuoneet luumuja muistisairaiden ulottuville. Heidän vastuullaan kuitenkin on huolehtia siitä, että ympäristö on muistisairaille turvallinen ja poistaa vaaraa aiheuttavat seikat, omainen kirjoitti Valviralle lähettämässään kantelussa.
Omaisen mukaan on selvää, että kuolema olisi voitu estää.
Vanhusten hoivaa koskeva julkinen keskustelu on vellonut nyt puolentoista viikon ajan. Esperi Caren toimintatavat ovat olleet kohun keskiössä.
– Emme ole kuulleet niitä hiljaisia viestejä, joita henkilöstöltä on tullut, yhtiön tehtävänsä jättänyt toimitusjohtaja Marja Aarnio-Isohanni kertoi Helsingin Sanomille muutama päivä sen jälkeen, kun Valvira oli keskeyttänyt toiminnan yhtiön hoivakodissa Kristiinankaupungissa.
Aarnio-Isohanni tiesi jo tuolloin Paatelan kuolemantapauksesta.
Ylen A-studio käsittelee aihetta keskiviikkona TV1:ssä kello 21:05 lähtien. Studiossa vieraana Esperi Caren vt. toimitusjohtaja Heini Pirttijärvi.
Lue myös: